Einwilligungserklärung

II Einwilligungserklärung zur Datenverarbeitung

Kunde:

o natürliche Person

Name / Vorname: ____________________________________________________

Geburtsdatum: ____________________________________________________

Straße/Hausnummer: ____________________________________________________

PLZ/Ort: ____________________________________________________





o juristische Person / Personengesellschaft

Firma: ____________________________________________________

Straße/Hausnummer: ____________________________________________________

PLZ/Ort: ____________________________________________________

Vertreten durch*

Name 1 / Vorname 1: ____________________________________________________

Funktion: ____________________________________________________

Prokura: o Ja o Nein

Name 2 / Vorname 2: ____________________________________________________

Funktion: ____________________________________________________

Prokura: o Ja o Nein





* Bei juristischen Personen ist die Zeichnungsbefugnis des Vollmachtgebers für die juristische Person z.B. durch den Zusatz ppa. vor der Unterschrift nachzuweisen. Bei Konzern-
oder Holdingstrukturen muss die Zeichnungsberechtigung stets für alle von der Vollmacht umfassten Einzelunternehmen nachgewiesen werden. Der Nachweis kann in diesen Fällen z.B. durch entsprechende Unterschriften der Vertretungsberechtigten der Einzelunternehmen auf der Vollmacht oder über HR-Auszüge nachgewiesen werden, die entsprechende Mehrheitsbeteiligungen ausweisen. Der Nachweis ist auch aus datenschutzrechtlicher Sicht obligatorisch, da nur ein entsprechend umfangreich Zeichnungsberechtigter auch wirksam eine Einwilligungserklärung für die Konzern- oder Holdingstruktur unterzeichnen kann.


Versicherungsmakler (zugleich der Verantwortliche für die Datenverarbeitung)

Firma:Windels & Co. Versicherungsmakler GmbH & Co. KG

Straße/Hausnummer: Auf dem Sand 35 a
PLZ/Ort: 40721 Hilden


Der Kunde willigt ein, dass seine personenbezogenen Daten, einschließlich der besonderen Kategorien personenbezogener Daten gem. Artikel 9 DSGVO (z.B. Gesundheitsdaten, Daten zur Religions-, Gewerkschafts-, Parteizugehörigkeit, rassischen und ethnischen Herkunft, zum Sexualleben und zur sexuellen Orientierung sowie genetische und biometrische Daten), sofern diese im Rahmen der Vertragsvermittlung und / oder der Vertragsdurchführung, zur Erfüllung der Maklertätigkeit notwendig sind, vom Makler bzw. den in dieser Einwilligungserklärung aufgeführten Dritten (siehe unten) verarbeitet werden dürfen.1

Der Kunde ist ferner damit einverstanden, dass der Makler Daten an Versicherer und Rückversicherer sowie an die nachfolgend aufgezählten Dritten übermitteln und von diesen empfangen kann. Dieses erfolgt im Rahmen von Deckungsanfragen, Vertragsabschlüssen sowie der Abwicklung von Versicherungsverträgen. Soweit erforderlich, dürfen die Dritten die übermittelten Daten ebenfalls verarbeiten und an Versicherungsgesellschaften und den Versicherungsmakler übermitteln. Diese Datenübermittlung führt zu keiner Änderung der Zweckbestimmung.

Der Kunde erklärt seine unbedingte und ausdrückliche Einwilligung zum direkten Datenaustausch zwischen dem bevollmächtigten Makler und den jeweiligen Versicherern sowie den in dieser Einwilligungserklärung aufgezählten Dritten.

Insbesondere ermächtigt er die Versicherer zur direkten Datenübermittlung an den o.g. Empfängerkreis.

Sollten sich bei den Dritten (weiteren Datenempfängern) nach Abgabe der Einwilligungserklärung Änderungen ergeben, können diese jederzeit auf der Webseite des Maklers [Link auf Makler-Webseite] eingesehen werden.

Der Kunde kann seine Einwilligung zur Datenverarbeitung jederzeit formfrei ganz oder teilweise ohne Angabe von Gründen für die Zukunft widerrufen.

Ein Widerruf der Einwilligung kann dazu führen, dass der Maklerauftrag nicht oder nicht mehr vertragsgemäß ausgeführt werden kann.





Ort, Datum: _________________________________

Unterschrift des Kunden _________________________________

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